2021년 보험위원회 Update
1. 수가 고시 관련 Update
2021년도 견·주관절 분야의 수가 관련 개정된 특이 사항은 없음. 단, 관절경 수술의 복잡수가에 위험 환자군 관련 사항 포함, 인공관절 치환술에서 견관절에 적용이 가능한 복잡수가 개정과 관련하여 지속적으로 건강보험심사평가원 및 보건복지부에 의견 개진 중임.
2. 보험위원회 활동 사항
• 2021년 2월 상급종합병원 지정 평가를 위한 진료유형점수에 관련된 심평원 의견 요청에서 견관절 관절경 분야의 중증도 상향에 대한 의견 개진함.
• 2021년 4월 8일 현 보건복지위 국회의원과의 면담을 주선하여 견주관절 분야 중증도 책정의 문제점에 대해 건의함. 이후 보건복지부에 견주관절 중증도, 입원환자 분류체계 개선에 대한 건의 사항을 제출함.
• 2021년 5월 6일 심평원 본원 방문하여 병원지정평가부, 분류체계개발부, 의료수가개발부와 견주관절 중증도 상향과 관련한 회의를 개최하여 견주관절 중증도, 입원환자 분류체계, 수가 개선에 대한 의견 개진함.
• 2021년 6월 4일 보건복지부의 상급종합병원 지정 고시 전 개정에 대한 의견 조회에서 대한정형외과학회 및 보건복지부에 ‘견주관절 중증도, 입원환자 분류체계 개선에 대한 의견’ 공문을 발송함.
• 2021년 7월 9일 대한정형외과학회 춘계학술대회에서 학회 자문위원 및 집행부의 참석 하에 견주관절 중증도 관련 사항에 대한 간담회를 실시하고 견관절 관절경 중증도 상향을 위해 모학회인 대한정형외과학회의 공조를 요청함.
수술 수가 분류의 원칙은 처방과 심사, 그리고 관리의 편의성을 위해 실제 행해진 수술명에 따라 명확하게 분류되어야 함. 하지만 정형외과 분과에서 유일하게 어깨 관절경 수술은 실제 다양한 수술명을 반영하여 분류되어 있지 않고 단순히 4개의 수가체계로 모호하게 분류되어 있어 처방 및 관리의 문제가 지속적으로 발생. 역행성견관절치환술의 폭발적인 증가에도 불구하고 아직 전치환술 수가에 준용하여 처방하고 있는 실정임. 이는 과거 견관절의 수술 건수가 적을 때를 기준으로 만들어진 수가체계에서 변경없이 지속적으로 사용하다보니 최근 10년 사이 기하급수적으로 증가하는 수술의 건수와 종류를 충분히 반영하지 못하고 있기 때문으로 판단됨.
이에 '3차 상대가치 개편을 위한 업무량 상대가치 연구'와 관련하여 행위 재분류 의견 요청에서 견주관절 분야의 관절경 수술 및 인공관절 치환술 관련 수가 세분화의 의견을 보험위원회 논의를 통해 다음과 같은 수가 재분류 안을 제안함.
| EDI | 분류번호 | 한글명 | 재분류(안) |
|---|---|---|---|
| N2071 | 자71가(2) | 인공관절치환술-전치환[견관절] | 인공관절치환술-전치환[견관절] |
| 인공관절치환술-역행성치환[견관절] | |||
| N2076 | 자71가(2)주 | 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 | 인공관절치환술-전치환[견관절]-복잡 |
| 인공관절치환술-역행성전치환[견관절] | |||
| N0935 | 자93-1가 | 견봉성형술 | 견봉성형술 |
| 유착박리술 및 관절낭 절제술 | |||
| 슬랩 병변에 대한 수술 (봉합술 또는 건고정슬) | |||
| N0936 | 자93-1나(1) | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술) | 회전근개봉합술(2.5cm 이하, 일차봉합술) |
| 방카르트 술식(단순 봉합술) | |||
| N0937 | 자93-1나(2) | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) | 회전근개봉합술(2.5cm 이상, 근 및 건성형이 동반된 경우) |
| 방카르트 술식(골성 방카르트 및 렘플리시지 술식) 및 관절낭 이동술) | |||
| N0938 | 자93-1나(2)주 | 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡 | 회전근개봉합술(견갑하건 포함 또는 재수술) |
| 회전근재개건술 | |||
| 오구돌기 이전술 | |||
| N0931 | 자93가 | 건 및 인대 성형술-간단한 것[절제, 봉합, 박리] | 건 및 인대 성형술-간단한 것[절제, 봉합, 박리] |
| 이두건 고정술 | |||
| N0700 | 자70나 | 사지관절절제술[활막절제를 포함]-견관절 | 사지관절절제술[활막절제를 포함]-견관절 |
| 석회성 건염 절제술 | |||
| N0722 | 자72나 | 절제관절성형술-견관절, 슬관절, 주관절, 완관절, 족관절 | 절제관절성형술-견관절, 슬관절, 주관절, 완관절, 족관절 |
| 관절낭 절제술 |
• 견봉성형술
견봉성형술 시행 전 최근 1년(3-6개월) 사이에 진료 기록 및 보험 청구 기록으로 보험에서 급여로 인정하는 연속적인 보존적 치료력 (3개월이상)은 있어야 의학적으로도 수술에 대한 설득력이 있음.
• 양측 견관절 수술
양측 견관절 수술을 동시 혹은 1-2주 간격으로 시행한 경우 되도록이면 시행 않을 것을 권유하는 것이 학회의 공식적인 입장이며 회전근개의 생물학적 치유기간을 고려하여 한쪽 수술 후 적당한 기간이 지나서 하는 것을 권유
• 석회성 건염
석회성 건염에서 관절경을 이용한 간단한 흡입을 통하여 석회제거술만 단독으로 실시한 경우에는 사지관절절제술(자70나, N0700)을 준용하여 인정하며, 관절경 치료재료 비용은 불인정.
환자의 증상 등을 고려하여 견봉 성형술 등이 같이 실시한 경우에는 견봉성형술(N0935)을 준용하여 인정하며, 관절경 치료재료 비용은 인정.
관련 진료기록부 및 수술 중 영상자료 등을 참조하여 견관절 회전근의 석회 침착을 제거하는 과정에서 복원술이 필요한 정도의 결손이 확인되는 경우에는 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(N0936)으로 인정하며, 관절경 치료재료 비용은 인정.
• 회전근개 봉합술 (N0936, N0937)
인정 기준에 파열의 크기 2.5cm와, 파열된 힘줄의 갯수가 공존하므로 논란의 여지가 있으며, 파열의 크기는 후상부 파열 (극상건, 극하건)의 기준이며 갯수는 견갑하건 포함의 기준으로 판단.
N0936은 1개 힘줄(극상건, 극하건, 견갑하건)의, 2.5cm 미만의 파열 봉합에 해당하며, N0937은 1) 2.5cm 이상의 극상건 및 극하건 파열 봉합(2개 힘줄), 2) 2.5cm 미만의 극상건 파열과 견갑하건 파열의 동시 봉합(2개 힘줄), 3) 2.5cm 이상의 견갑하건 단독 파열 봉합에 해당함.
• 상부관절막 재건술
상부관절막 재건술 (SCR)의 경우 N0938 복잡수술로 산정하기로 하며 대퇴부위 절개 하 자가 대퇴근막 채취 시 N0911로 산정.
Biceps를 이용한 재건술을 시행할 경우 파열의 봉합 정도에 따라 N0937 or N0938을 주수술로 산정하며 건박리술(N0941)을 부수술로 산정(biceps tenodesis)