2022년 보험위원회 Update

한림의대 강남성심병원 노규철
국민건강보험 일산병원 김성훈

견관절 질환 수술 분석심사 모형 개발

• 기간 : 2022년 03월 ~ 06월
• 위원 : 김성훈, 신상진, 오주한, 이제형, 이태연, 임태강

개요
의료기술의 발전, 인구의 고령화, 보험급여 확대 등에 따라 심사물량이 급속히 증가되었으며 청구 항목 및 방법도 복잡해지고 있다. 많은 심사물량을 정해진 법정기한(15일)에 처리해야 하는 물리적 한계와 청구 사례의 다각화로 사례별 심사의 일관성 저하에 대한 우려도 있었다. 이러한 환경 변화로 인해 현행 건 단위 심사방식에 대한 개선 요구가 지속적으로 제기되어 왔다.
이에 사회적 논의를 거쳐 2018년 12월 제22차 건강보험정책심의위원회에 보고된 건강보험 심사ㆍ평가체계 개편방안을 바탕으로 2019년 5월 제1차 국민건강보험종합계획(2019~2023)에 심사평가 업무 관련 「Ⅱ.의료 질과 환자 중심의 보상 강화」부분에 ‘질과 성과중심의 심사체계 개편’ 추진이 포함되었다.
이러한 심사ㆍ평가체계 개편의 일환으로 2019년 8월 분석심사(주제별)가 도입되었다. 주제별 분석심사는 의료기관 유형과 기능, 질환별 특성 등을 고려하여 환자단위로 제공되는 의료서비스의 질, 의학적 타당성, 효율성 등을 종합적으로 분석하고 변이가 감지기관에 사전안내 및 중재를 통해 자율적인 진료행태 개선을 유도한다. 이 때 분석심사 전반에 의료현장 전문가가 주도적으로 참여할 수 있도록 전문가심사위원회(Professional Review Committee, 이하 'PRC')와 전문분과심의위원회(Special Review Committee, 이하 ‘SRC’)를 별도로 두어, 분석심사의 수용성·전문성을 높이고 있다.

주요내용

■ 운영체계
1) 보건복지부
보건복지부(보험급여과)는 선도사업을 관리·감독한다

2) 심사평가원
○ (본원 총괄부서)
- 선도사업 운영 총괄, 전문심사위원회 구성 및 분석심사 주제별 지표 개발
○ (본·지원 심사부서)
- 주제별로 권역별 전문가심사위원회(PRC) 운영 및 분석심사 수행


그림. 사업추진체계도

■ 절차 및 방법



그림. 주제별 분석심사 업무 흐름도
1) 분석심사 대상 선정

○ 분석심사 대상 선정 기준은 다음과 같다.
- 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역
- 공공성 영역이고 전문성ㆍ자율성 보장이 시급한 영역
- 합리적 의료서비스가 요구되는 영역
○ 분석심사 대상은 다음과 같다.
- 고혈압, 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환 및 천식 주제는 외래 명세서를 청구한 의과 의원
- 만성신장(콩팥)병, 우울증 주제는 외래 명세서를 청구한 의과 전체 요양기관
- 슬관절치환술, 폐렴, 견관절 질환 수술 주제는 입원 진료를 청구한 의과 전체 요양기관

영역	대상(주제)	종별	목표	선정사유
만성질환	고혈압	의원(외래)	적절한 처방 및 관리 등을 통한 합병증 및 급성 악화 예방 (입원 감소 등)	- 평가시행 항목으로 질과 비용 통합관리 가능항목 - 진료인원 및 진료비 규모가 큰 사회적 관심 항목
	당뇨병
	만성폐쇄성 폐질환
	천식
	만성신장 (콩팥)병	의원(외래)
	우울증		근거 기반의 적정진료 환경 조성 (우울증 조기진단 활성화, 진료과정 개선 등)
급성질환 (시술 포함)	슬관절치환술	전체 (입원)	의학적 근거 기반으로 환자별 최적화된 슬관절치환술 시행(재입원 감소)	- 질과 비용의 통합관리 가능 항목 - 진료인원 및 진료비 규모가 큰 사회적 관심 항목
	견관절 질환수술	전체 (입원)	의학적 근거 기반으로 환자별 최적화된 견관절질환 수술 시행
	폐렴	전체 (입원)	중증 폐렴으로 이환 감소 및 적정진료환경 조성

2) 분석심사 수행

○ 요양기관에서 청구명세서가 접수되면 착오 청구 등 점검이 반드시 필요한 사항은 건 단위 심사와 동일하게 필수점검을 실시한다
○ 전체 요양기관 대상으로, 심사결정 자료를 누적하여 분기별 지표를 생성하고, 분석지표 결과 및 청구자료에서 나타나는 진료패턴 등을 활용하여 다차원적인 분석을 실시한다
○ 전문가심사위원회(PRC)에서는 권역에 해당하는 전체 요양기관에 대해 변이여부를 판단하고 중재유형을 설정하며, 특히 변이기관을 중점적으로 중재한다
○ 다양한 중재에도 지속적으로 변이가 지속‧심화될 경우 심층기관으로 선정하고, 의무기록 확인, 필요시 기관 소명 등을 통한 의학적 타당성 관점의 심층심사 및 심사결정(조정)사항을 적용한다

3) 평가, 제도개선 등 연계

○ (평가 연계) 연간 선도사업 평가 결과에 따라 사업결과 양호기관의 명단 공개 또는 인센티브 지급 등 고려한다
○ (제도 개선) 분석심사결과에 따라 수가‧기준 조정 또는 신설이 필요한 경우 유관부서 건의 등을 통해 신속히 제도 개선에 반영한다

견관절 질환 수술 입원진료 분석심사
○ 분석심사 목표
- 인구고령화, 스포츠 및 레저인구의 증가로 인해 관절질환 유병률은 증가하는 추세이며, 수술건수와 진료비도 함께 증가하고 있습니다.
- 이에, 분석심사를 통해 환자별 최적화된 견관절 질환 수술(인공관절치환술, 골절 제외)을 시행할 수 있도록 유도하여 의료인의 전문성과 자율성은 존중하고 환자의 건강결과의 향상을 도모하고자 합니다.

○ 분석심사 대상
- 대상환자: 견관절 질환 수술⁕을 받은 환자
⁕ 견관절 질환 수술: 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(N0935~N0938)
․자93-1가 (N0935) 견봉성형술
․자93-1나(1) (N0936) 일차봉합술
․자93-1나(2) (N0937) 근 및 건성형이 동반된 경우
․자93-1나(2)주 (N0938) 복잡기준에 해당하는 경우
- 대상기관: 해당 환자의 입원 명세서를 청구한 의과 전체 요양기관
- 대상연령: 전체 연령

○ 분석지표 (임상 6개, 비용 3개, 모니터링 4개)

지표영역	지표명
임상영역	분석지표	복잡기준 수술 시행률
		양측수술 시행률
		부수술 시행률
		권고하는 예방적 항생제 투여율
		수술 전·후 비경구 항생제 평균 투여일수
		견봉성형술 보존적 치료기간 충족률
	모니터링 지료	관절경검사 시행률
		인공관절치환술(견관절) 시행률
		Anchor 사용량
		퇴원 후 3개월 내 재입원율
비용영역		환자보정 진료비
		-1 환자보정 진료비 열외군 비율
		환자보정 입원일수
		-1 환자보정 입원일수 열외군 비율
		진료비 변동 추이