2023년 보험위원회 Update
국민건강보험 일산병원 김성훈
1. 제 3차 상대가치 개편 (2018~2023)
2023년부터 2027년(잠정)까지 도입될 제 3차 상대가치 개편에서 견주관절 영역에서는 관절경 수술 및 인공관절 치환술에서 기존의 단순화되어 있던 수가체계를 정리하여 실제 수술명을 반영한 세부적인 수가로 재분류를 시행하였다.
수가 재분류는 “자 71 인공관절치환술 – 전치환 [견관절]”과 “자 91-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술”을 대상으로 시행하였다. 기존의 견관절 전치환은 전치환과 역행성 전치환으로 분류되었으며 기존의 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 회전근개 수술과 관절와순 수술로 재분류하였다. 수가 재분류에 따라 난이도 및 기존의 시행 빈도에 따라 최종 점수의 변동이 발생하였다. 수가 재분류 안은 확정되었으며 2024년(잠정)부터 새로운 수가 체계를 도입할 예정이다.
세부 재분류 안 – 부록 참조
2. 중증도 관련 – 한국형 입원환자 분류체계 (KDRG 4.5) 개정
2023년 1월 발간된 KDRG 분류집 4.5 개정본에서 “I326 복잡 회전근개 수술 (Complex Rotator Cuff Procedures)” 질병군이 신설되었다. 이는 기존 “I32 복잡 관절 수술 (Complex Joint Procedures)” 하위 질병군에 해당하며 현행 질병 중증도 분류 기준 상 복잡 관절 수술 하위 질병군은 모두 전문진료질병군으로 분류되어 있다. 따라서 2024년(잠정)부터 기존 “자93-1나(2)주 N0938 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우)-복잡” 수가에 해당하는 경우 전문진료질병군으로 분류되어 제 6기 상급종합병원 지정 평가 때 적용 가능할 것으로 예상된다.
KDRG 분류집 Version 4.5
3. 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술 요양급여 적용
1) 관련근거 : 보건복지부 고시 제2023-60호(2023.3.31.)
2) 시행 : 2023.4.1
행위 제7장 이학요법료 중 사41 수압팽창술란 다음에 사47 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술란을 다음과 같이 신설한다.
| 항 목 | 제 목 | 세부인정사항 |
|---|---|---|
| 사-47 | 자가 혈소판 | 1. 사-47 자가 혈소판 풍부 혈장 치료술은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 가. 급여대상: 3개월 이상 적절한 보존적 치료에도 불구하고 기능이상 및 통증이 지속되는 내·외측 상과염 나. 급여횟수: 6개월 간격으로 시행하여야 하며, 부위별(내·외측 상과염 각각 1회) 로 인정 2. 치료 당일 동일 부위에 물리치료와 병행하여 실시하는 경우: 외래 진료 시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료*만 요양급여로 적용하고 그 외 물리치료는 환자가 전액 본인부담 하도록 함. * ‘주된 치료’는 소정점수가 높은 행위로 함.(건강보험심사평가원 공고 제2020-340호, 참고) |
| 자가 혈소판 | 풍부 혈장 | |
| 풍부 혈장 | 치료술의 | |
| 치료술 | 급여기준 |
- 선별급여 (본인부담율 90%)
- 상대가치 점수 768.07점으로 급여 61,220원 (종별가산 25% 적용 시 76,525원)
- 사용된 혈액 처리용 기구 치료재료대는 소정 점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니함.
4. 2023년도 보험위원회 단기 및 중장기 계획 수립
단기 계획 : 어깨 주위 골절 수술의 복잡 수가 관련
1) 상완골 근위부 골절의 ‘관절 내 골절’ 복잡수가 인정 기준
- 현재 상완골두의 갑입 골절, head split fracture 등을 제외하고는 관절 내 골절 인정이 불가능한 상태로 타 관절의 골절과 비교하여 난이도가 높은 대결절 골절 등에 대해 ‘관절 내 골절’로 준용하여 인정하는 방안. 상완골 근위부 골절에서 ‘관절 내 골절’의 기준을 외과적 경부 이상 침범하는 경우로 정의하여 대결절의 골절을 동반하는 3분, 4분 골절에서 관혈적 정복술 시행 시 복잡수술로 인정하는 방안에 대해 논의하고 일관성 회의를 통해 기준을 수립 예정
2) 쇄골 골절에서 ‘관절 내 골절’ 복잡수가 인정 기준
- 쇄골 골절에서 견봉 쇄골 관절 내 골절이 매우 드물고, coracoclavicular ligament의 파열이 동반된 골절의 경우 정복술 및 내고정의 난이도가 높기 때문에 관절 내 골절로 준용하여 인정하는 것에 대한 논의 필요. 특히 원위 쇄골 골절에서 type IIB 골절의 경우 conoid ligament rupture가 동반되어 ‘관절 내 골절’로 인정함에 대해 논의 필요.
중장기 계획
1) 견주관절 분야의 수술 수가 상향 관련
- 현재 정형외과 수술의 상대가치가 지나치게 낮게 책정되어 있고, 특히 비보상성 치료 재료 등에 대한 재사용 규제 등의 문제로 인해 수술로 인한 손실이 증가함에 따라 전공의들 중에서도 전임의 과정을 하지 않고 비수술적 치료를 위주로 하는 병원에 취직, 개원을 선호하는 경향이 있어 상대가치의 전반적인 상향이 필요함. 특히 최근 10년동안 외과, 흉부외과 등 타 외과계의 수가 상향에 비해 정형외과 수술의 수가는 지나치게 저평가되어 있는 상태임.
- 견주관절 분야만의 수가 상향이 현실적으로 힘들며 정형외과 학회와 연계해서 이 부분에 대해 지속적으로 의협, 심평원과 논의가 필요함.
- 3차 상대가치 개편을 통해 현재 4개밖에 없는 관절경 수술 수가를 세분화하였으며 현재 견봉성형술, 관절막절제술, 회전근개 봉합술 등이 일련의 수술 과정으로 평가되는 것을 개선하여 부수술 등으로 인정하여 추가적인 수가를 받을 수 있는 방안을 검토 필요. 이를 통해 단기적인 수가 상향을 효과를 기대할 수 있음.
2) 의협, 심평원, 복지부 등과의 긴밀한 관계 유지 관련
- 심평원 및 복지부의 수가, 중증도 등과 관련된 논의 시 기본적으로 의협을 통하여 의견 개진이 필수적이며 이에 의협 보험국에서 타과와의 긴밀한 관계 유지를 통해 수가 및 중증도 관련하여 상향에 대한 공감대 형성이 불가피함. 이에 본 학회에서도 대한정형외과학회 보험위원회, 의사협회 보험국 등의 회의에 적극적으로 참여하며 심평원과 복지부와도 지속적인 간담회 등을 통해 관계 유지를 하며 보험 관련 정책에서 우위를 점할 수 있는 노력이 필요함.
부록 - 세부 재분류 안
- 자 71 인공관절치환술 – 전치환 [견관절]
－ 자 91-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술
