보험위원회 주요 활동

강남성심병원 노규철, 중앙대병원 김재윤

1. Update

1) 관절경 수가체계의 update
3차례 심평원 심사자들간의 일관성 회의와 2차례 심평원 심사자들과 보험위원회와의 합동 일관성 회의의 결과를 심평원측에 제시하였으며, 대부분의 의견이 반영되어 2020년 1월 1일 다음과 같이 고시되었음.

2) 2019년 9월 1일부터 견관절 수술 1회당 scorpion 및 expressew에서 사용하는 needle의 일회용 사용에 대하여 별도의 수가 적용이 가능해 졌음.

3) 인조인대 및 동종건 사용
견쇄관절의 탈구나 원위 쇄골 골절에서 인조인대와 동종건의 급여 사용이 가능해졌으며, SCR이나 patch graft로서의 인조인대와 동종건의 사용이 본인 부담률 80%로 적용하여 가능해짐.

2020.5.1 고시

4) 교육·상담료 활성화를 위한 수술 전후 관리 교육상담 프로토콜 작성
의원급 의료기관의 인프라를 고려, 효과적인 교육과 교육 상담료를 위하여 많이 하는 수술에 대해서 수술 전후 교육을 위한 프로토콜을 작성하였음. 본 학회에서는 회전근개 파열에 대한 교육상담 프로토콜을 작성하여 의원급 의료기관에서 수술 전후 교육 상담료를 받을 수 있음.
현재 유착성 관절낭염에 대한 수술 전후 관리 교육상담 프로토콜을 만들어 제출한 상태로 심의 중임.

2. 활동현황

1) Arthrocare의 별도 급여화 및 관절경 치료 재료의 현실화를 위한 노력
관절경 치료 재료의 현실화를 위하여 견관절 관절경 수술에서 일회용 사용이 마땅함에도 불구하고 관절경 수술시 사용하는 치료재료 비용에 정액 수가로 묶여 있어 비용 때문에 현실적으로 재사용을 할 수밖에 없는 arthrocare에 대한 별도 보상이 필요함을 2019년 7월 22일 심평원 등재관리부와 치료 등재부에 공문을 제출하여 건의하였음. 또한, 2019년 9월 4일 밀레니엄 힐튼 호텔에서 열린 공청회에 일산병원 김성훈 선생이 참석하여 arthrocare의 일회용 사용에 대한 정당성을 어필하였음.

2) 관절경 술식에서 복잡행위 수가의 추가를 위한 노력
대부분의 관절경적 회전근개 복원술 대상자는 고관절이나 무릎관절의 인공관절 치환술이나 골절 고정술처럼 고령 환자이며, 관절경 수술이 최소 침습 수술이라고는 하나 거의 항상 전신 마취를 해야 하며 수술 부위가 중추 신경계에 가깝게 위치하고 있어 마취 및 수술에 의한 위험성은 타수술과 크게 다르지 않음. 골절 혹은 인공관절에서의 수술 전 위험군 환자에서 복잡행위 기준으로 인정하고 있듯이 어깨 관절경 수술 환자도 수술 전 위험군 환자에 대한 기준을 똑같이 적용해야 함을 2019년 5월 21일 심평원과 복지부에 공문으로 작성하여 전달하였음.
2019년 8월 2일 검토중이며, 최종 검토결과가 나오는대로 별도 회신할 예정이라는 심평원 답변을 받았음.

3) 불합리한 고시와 공개 심의 사례에 대한 개선안 제출
정형외과는 타과에 비해 수가가 저평가되어 있음. 다양한 수술 술기가 복합적으로 사용되고 있고, 고시 및 공개 심의 사례에 실제로 시행된 시술임에도 불구하고 심사 조정되는 경우가 많아 정형외과 학회 차원에서 향후 심사와 관련된 고시 개정과 공개 심의 사례 고시화에 적극적으로 참여하여 합리적인 수가 산정 방법이 될 수 있도록 노력할 에정임. 그러한 일환으로 각 분과에 개선안 제출을 요구받아 다음과 같은 개선안을 제출하였음.

• (1) 회전근개 복원술에서 관절수동술 및 관절막 유리술 수가의 인정
• (2) 관절와 골절 (glenoid fracture)에서 관절경 수가의 인정
• (3) Latarjet procedure에서 coracoid process와 conjoined tendon 채취 수가의 인정
• (4) 배근 이전술 (Lattissimus dorsi transfer)에서 광배근의 채취 수가의 인정
• (5) L’episcopo에서 광배건의 채취 수가의 인정
• (6) 상부관절막 재건술 (SCR)에서 tensor fascia lata (TFL)의 채취 수가의 인정
• (7) 상완골 대결절 골절의 관절경적 정복술에서 관절경 수가의 인정
• (8) 견봉쇄골관절 탈구에서 인조인대인 tightrope의 사용에서 관절경 수가의 인정

4) Allodermis의 급여기준 제시
완전한 봉합이 되지 않는 회전근개의 파열과 봉합의 크기가 크고 회전근개 의 상태가 좋지 않아 높은 확률로 재파열이 의심되는 경우 시행하는 SCR, augmentation, bridging에 동종진피 (allodermis)의 사용을 심평원 재료등재부에 공문을 발성하여 요청하였음.

5) 어깨 관절경 수술의 중증도 강등에 대한 대응
어깨 관절경 수가인 N0935-N0938는 2018년 5월까지는 일반진료질병군(중증도 B 군)에 해당되었으나, 2018년 6월 이후에는 모두 단순진료질병군 (중증도 C군)으로 강등되었음. 중증도 비율이 상급종합병원 지정에 매우 중요한 기준이기 때문에 정도의 차이는 있지만, 대부분의 대학병원에서 상급종합병원 지정이나 유지를 위하여 중증도 C군에 해당하는 수술들을 제한하는 조치를 시행하게 되었음. 슬관절의 반월상연골판 절제술이나 체내 고정용 금속제거술이 B군으로 유지되고 있음에도 불구하고 그보다 더 상대가치가 높다고 생각되는 견관절 관절경 수술이 C군으로 강등된 것은 이해할 수 없는 결정임. 어떤 경위로 바뀌었는지는 확인되지 않고, 본 학회에서 대정이나 복지부로부터 의견 조회나 상의, 회의 참석 등의 어떠한 공문을 받은 적이 없으며, 심지어 C군으로 바꾸겠다고 고지하는 내용도 받은 적이 없음. 복지부에서 질환이나 수가별로 병·의원과 종합병원 대비 상급종합병원에서 시행하는 빈도의 통계를 이용해 중증도 군을 조정했다고 추정되나 심평원 자료에 의하면 견관절 관절경 수술의 실제 상급종합병원 비율은 슬관절 반월상연골판 절제술이나 체내 고정용 금속제거술에 비하여 낮지 않음. 이러한 문제점에 대하여 견주관절학회원들을 대상으로 서명운동을 시행하였으며, 불합리한 점들과 앞으로 발생할 문제점들을 지적한 공문을 작성하여 복지부와 대정에 제출하였음.