어깨 수술의 중증도 개선을 위한 긴 여정

보험위원회 간사 김성훈

중증도라는 단어는 어느 순간부터 어깨 관절경 수술을 하는 정형외과 의사에게는 매우 친숙한 단어가 되어 버렸습니다. 이는 중증도와 연관된 우리 학회원들의 뼈 아픈 과거가 있기 때문이 아닐까 합니다. 저는 보험위원회 간사로서 몇 분의 보험위원장님과 회장님을 모시고 중증도의 문제를 해결하기 위해 시작부터 지금까지 함께 해왔던 1인으로써 이제 이 여정의 끝이 보이는 듯하여 이 글을 쓰게 되었습니다.

시간을 거슬러 올라 2018년 8월 11일, 3기 상급종합병원 지정 기준 개정안이 시행되었는데, 이는 정부의 방침에 따라, 기존의 상급병원 지정 기준과 비교하였을 때 보다 강화된 기준이 적용되었습니다. 여기서 가장 중요한 부분은 입원환자 구성비율로 절대기준으로 전문진료질병군의 비중은 더욱 높아졌으며 단순진료질병군의 비중은 더욱 낮아진 것입니다. 즉, 절대 기준의 입원환자 구성비율을 단 1%라도 충족시키지 못하면 상급종합병원에서 탈락하는 상황이 발생하는 것입니다.
상급종합병원을 지향하는 이유는 다양합니다. 우선 상급종합병원이 차지하는 위상과 대외적인 인지도는 병원 입장에서는 자존심의 문제이자 큰 홍보 전략이 될 수 있기 때문입니다. 또한 상급종합병원 종별 가산은 종합병원과 비교하여 5% 높게 책정되어 있으며 상급종합병원 지정이 되지 못해 종별 가산이 5% 깎이게 되면 대형병원 입장에서는 엄청난 액수의 직접적인 재정 손실이 발생하기 때문입니다. 게다가 요즘 같은 필수의료 패키지와 관련된 법안이 지속적으로 국회에서 발의가 되고 있는 현실 속에서 모든 필수의료 및 지역의료는 기본적으로 상급종합병원을 중심으로 구성되고 있기 때문에 추후에 상급종합병원이 갖는 위상은 더 높아질 것으로 예상되며 각종 보조금 등의 정부의 재정적 혜택 또한 늘어날 것으로 예상됩니다.
따라서 현재 상급종합병원 그리고 상급종합병원을 지향하는 종합병원의 입장에서는 보건복지부에서 매번 상급종합병원 지정기준이 발표될 때마다 촉각을 곤두세우고 실제 평가 기간동안 이를 충족시키기 위하여 혼신의 노력을 기울일 수 밖에 없습니다. 특히 상급종합병원 지정기준에서 가장 중요한 입원환자 구성비율을 충족시키기 위해 전문진료질병군의 비중을 높이고 단순진료질병군의 비중을 낮추기 위해 진료과에 직접적인 압박을 가하고 때로는 환자를 제한하기도 합니다.

2019년 한국형 입원환자분류체계 4.2 (KDRG 4.2)를 기준으로 한 질병군의 중증도가 새롭게 발표가 되었고 견주관절 분야 수술의 70~80% 정도의 비중을 차지하고 있는 어깨 관절경 수술은 ‘I1810 회전근개수술’, ‘I1820 관절와순수술’, ‘I1830 복수진단견부수술’, ‘I1840 기타견부수술’의 네 가지이며 이 네가지의 질병군의 중증도가 일반진료질병군에서 단순진료질병군으로 하향되었습니다. 이는 상급종합병원과 종합병원에서 견주관절 분야에 엄청난 파장을 불러일으켰습니다. 당시 제 4기 상급종합병원 지정평가를 시작한 상태였고 이에 단순진료질병군의 비중을 낮추기 위해 각 병원에서는 비교적 많은 비중을 차지하고 있는 회전근개 수술에 대해 직접적 또는 간접적으로 제한을 하였습니다. 이는 견주관절 전문의에게 수술 제한의 형태로 직접적인 압박을 주었으며 때로는 원무과를 통해 입원 제한 등으로 회전근개 수술을 포함한 어깨 관절경 수술을 제한하였습니다. 이로 인해 전공의 및 전임의의 교육과 관련된 직접적인 문제가 발생하였으며 환자 입장에서는 수술의 제한으로 본인이 원하는 의료기관에서 수술을 받을 수 없거나 또는 불필요한 인공관절 수술을 받게 되는 문제가 발생하였습니다. 이에 (사)대한견·주관절의학회에서는 사태의 심각성을 파악하고 집행부와 보험위원회의 주도하에 중증도를 개선하기 위한 노력을 시작하였습니다.

1) 먼저 (사)대한견·주관절의학회에서는 어깨 관절경 수술의 중증도 하락이라는 사안의 심각성을 인지하고 2019년 8월 28일 모 학회인 대한정형외과학회 및 보건복지부 의료정책과에 ‘대견주19-42 정형외과 견관절 영역에서의 한국형 입원 환자 분류 체계(KDRG, Korean Diagnosis Related Group)의 고찰과 제안 협조 요청’ 공문을 발송하였습니다. 이에 대해 보건복지부에서는 어떠한 회신도 받지 못하였습니다.
2) 또한 본 사안에 대해 사전에 본 학회에 어떠한 의견 요청 및 동의를 구하지 않고 진행된 것에 대해 경위를 파악하고자 당시 한국형 입원환자분류체계 4.2 버전 개발에 바탕이 되었을 것으로 추정되는 2018년에 건강보험심사평가원에서 발간된 연구보고서 중 “상급종합병원 지정을 위한 입원환자질병군 중증분류 개선 방안(연구책임자 임지혜)”에서, 조사지를 보내 협의한 41개의 학회 중 대한견·주관절학회는 포함되어 있지 않은 사항에 대해 (대한정형외과학회, 대한고관절학회, 대한골절학회, 대한척추외과학회만 포함된 것으로 확인됨) 2019년 9월 9일 모 학회인 대한정형외과학회에 ‘대견주 19-44 제 4 기 상급종합병원 지정과 관련된 한국형 입원환자분류체계 (KDRG 4.2) 선정 기준’공문을 발송하였습니다. 이에 대한정형외과학회로부터 심사평가원과 보건복지부에서 대한정형외과학회를 통하지 않고 질병의 종별(1차.2차.3차 의료기관 별) 분포 비율을 조사하여 대한의사협회와 상의해서 결정한 사항이라는 답변을 받았습니다. 즉, 제 4 기 상급종합병원 지정과 관련된 한국형 입원환자분류체계 (KDRG 4.2) 선정 기준에서 (사)대한견·주관절의학회의 의견 요청을 하지 않고 결정된 사안임을 확인하였습니다.
3) (사)대한견·주관절의학회에서는 본 사안에 대한 대응책의 일환으로 한국형 입원환자 분류체계 및 상급종합병원 지정기준의 재수정을 위한 학회원들의 서명운동을 촉구하였고 당시 온라인 서명 운동을 통해 2019년 10월 31일까지 총 300명의 동의와 4개의 기타 의견을 받아내었습니다.
4) 모 학회인 대한정형외과학회와 서명 운동의 결과를 공유하고 모 학회와 통합적인 대응책을 마련하기 위해 2019년 11월 11일 대한정형외과학회에 ‘대견주19-59 한국형 입원환자분류체계 및 상급종합병원 지정기준의 재수정 추진 요청 건’공문을 발송하였습니다.
5) 2020년 2월 이사회 검토 후 심평원에 항의 공문 ‘대견주20-9 입원환자분류체계 개선에 대한고찰 및 제언’을 발송하였습니다.

하지만 보건복지부장관이 정하여 고시한 질병군의 중증도는 이와 같은 학회의 노력에도 불구하여 변경되지 않았습니다. 지금에 와서 돌이켜 생각해봐도 한번 결정된 중증도를 중간에 변경한다는 것은 행정적인 관점에서 불가능합니다.

2021년 김양수 교수님께서 (사)대한견·주관절의학회장으로 취임하시면서 취임사로 어깨 관절경 수술의 질병군 중증도 상향을 임기 내에 이루겠다고 선언하셨고 이를 위해 직접적인 노력을 바로 시작하셨습니다.
2021년 4월 8일, 회장님을 포함한 학회 집행부는 당시 보건복지위 국회의원을 만나 직접 중증도 문제에 대해 면담을 실시하고 자료를 전달하였습니다. 이에 바로 보건복지부 관계자에게 연락이 되었고 처음으로 복지부와 심평원에서 관심을 갖고 답변을 주기 시작하였습니다. 복지부의 연락을 받은 심평원의 상급종합병원지정부 부장은 학회로 연락을 하여 간담회 개최를 제안하였습니다.
2021년 5월 6일, 김양수 회장님과 김세훈 총무이사님, 노규철 보험위원장님과 저는 함께 원주의 심평원 본원을 방문하여 상급종합병원지정부, 분류체계개발부, 상대가치개발부와 함께 간담회를 가졌습니다. 이는 중증도 지정과 직접 연관된 부서는 상급종합병원지정부이지만 중증도 평가에 사용되는 입원환자분류체계는 분류체계개발부에서 담당하고 있으며 당시 4개뿐인 지나치게 단순한 어깨 관절경 수술 행위로 인한 잘못된 분류, 그로인한 잘못된 중증도의 평가와 관련된 전반적인 사항에 학회의 의견을 전달하였습니다. 하지만 이미 정해진 중증도는 평가 기간 3년동안은 대한민국 모든 의료기관과의 약속이기 때문에 중간 변경은 불가능하다는 답변을 받았습니다. 당시 2021년 1월 새로운 버전의 한국형 입원환자분류체계가 발간된 상태이며 제 4기 상급종합병원 지정평가와 관련된 중증 분류는 이미 확정된 상태로 3년 후의 제 5기 상급종합병원 지정평가에서 개선의 기회를 보는 것이 유일한 방안이었습니다.
당시 한국형 입원환자분류체계 (KDRG 4.4)에서 견관절 수술의 문제점은 크게 두가지가 있었습니다. 우선 질병군의 분류가 잘못되어 회전근개 수술과 관련된 진단명이 모두 기타견부수술로 분류가 되어 있었고 이에 어깨 관절경 수술의 대부분은 I1840 기타견부수술로 분류가 되어버릴 수 밖에 없었습니다. 또한 복잡회전근개 수술에 대한 질병군이 따로 분류가 되어 있지 않아 N0938 복잡수술의 경우에도 기타견부수술로 분류가 되었습니다. 이와 같은 잘못된 분류로 인해 동결견, 석회성 건염, 상부관절와순 봉합술 등의 비교적 간단한 수술에 의해 복잡회전근개 수술의 중증도까지 모두 희석되어 버릴 수 밖에 없었으며 이에 분류체계의 개선이 우선 시급한 문제였습니다.

2021년 7월, 코로나 19로 인해 비교적 늦게 개최된 대한정형외과학회 춘계학술대회에서 점심 시간을 이용해 (사)대한견·주관절의학회 주최로 대한정형외과학회 자문위원, 집행부, 보험위원들과 중증도 관련 간담회를 시행하였습니다. 이는 모 학회인 정형외과 학회의 동의와 도움을 요청하기 위한 자리였습니다. 여기서 ‘어깨 관절경 수술의 중증도 및 한국형 입원환자 분류체계의 문제점과 개선방안’이라는 주제로 회장님이 직접 강의를 하고 이후 여러 논의를 통해 모 학회의 협조를 약속받았습니다.

이후 (사)대한견·주관절의학회에서는 2021년 9월 모 학회인 대한정형외과학회에 ‘한국형 입원환자분류체계 (KDRG 4.4)에서 복잡회전근개 수술 질병군 추가 관련 건’이라는 공문을 발송하여 본격적으로 질병군 분류체계를 개정하고자 하는 노력을 시작하였습니다. 이에 본 건은 대한정형외과학회 보험위원회를 통해 심평원 분류체계개발부로 전달되었으며 2021년 12월 24일 화상회의를 통해 심평원 분류체계개발부와 ‘복잡 회전근개 수술’질병군 신설에 대해 논의를 하였으며 질병군 최소건수 및 자원소모 유사성 분석 결과 질병군 신설의 타당성을 확보하였습니다. 하지만 이 부분은 차기년도 분류체계개발부 검토위원회의 심의를 거쳐야 하며, 재분류된 질병군에 대해 제 5기 상급종합병원 지정평가 관련 질병군 중증분류위원회에서 상향된 중증도로 평가를 받아야 한다는 두 가지의 숙제를 안고 있었습니다. 결국 이와 같은 행정적인 문제의 해결을 위해서는 수많은 위원회의 의결을 통과해야 하며 매우 장시간의 노력이 필요함을 알 수 있습니다.

2022년 3월 제 1차 분류체계개발부 검토위원회에서 ‘I32A 복잡 회전근개 수술’질병군 신설이 확정되어 2023년 개정될 한국형 입원환자분류체계 (KDRG 4.5)부터 적용될 수 있게 되었습니다. 2022년 8월부터 심평원 분류체계개발부 검토위원회의 위원으로 김학준 교수님을 대신하여 제가 참석하게 되면서 이와 같은 분류체계의 개편이 좀더 원활하게 이루어질 수 있는 계기가 되었습니다.

2023년 1월 새로 발간된 KDRG 분류집 version 4.5에서 복잡 관절 수술 I32 질병군 그룹에 복잡 회전근개 수술 질병군이 I326으로 신설되었습니다. 이를 통해 우선적으로 복잡 회전근개 수술만이라도 다른 중증도로 분류될 수 있는 발판을 마련한 셈이 되었습니다.

견관절 관절경 수술의 행위는 복잡수술을 포함하여 단 4개만으로 이루어져 있었습니다. 이는 슬관절 수술과 비교하였을 때도 지나치게 단순하여 준용이 빈번하였고 처방 및 심사의 혼란이 지속적으로 발생할 수 밖에 없었습니다. 또한 2010년도 이후 역행성 치환술의 폭발적인 증가에도 불구하고 이에 대한 수가가 분리되지 않아 우리는 전치환과 역행성 치환의 구분없이 처방하고 있는 실정이었습니다. 이에 2018년도부터 시작된 3차 상대가치 개편 연구는 의견을 제시할 수 있는 좋은 기회였습니다. 2020년도 1월 행위 재분류와 관련된 의견조회가 있었으며 (사)대한견·주관절의학회 보험위원회에서는 관절경 수술 및 인공관절 수술의 수가 세분화에 대한 의견을 전달하였습니다. 2021년 5월 심평원 간담회에서 견관절 관절경 수가 재분류의 필요성에 대해서 상대가치개발부에 충분한 의견을 다시 한번 전달하였습니다.
2022년 6월 행위재분류와 관련된 심평원 상대가치개발부 회의를 통해 당시 대한정형외과학회 및 대한정형외과의사회 보험위원회의 도움으로 수가 세분화를 이루어낼 수 있었습니다.
2022년 후반기 몇 차례의 상대가치개발부와의 회의를 통해 어깨 관절경 수술 수가 12개와 역행성 견관절 치환술 수가의 분리를 결국 시행할 수 있게 되었습니다.

수가의 분리는 분류체계의 개선과도 직접적인 관련성이 있습니다. 분리된 수가로 인해 입원환자분류체계에서 I18 견부수술 질병군 자체를 새롭게 재구성할 수 있는 근거가 마련되는 것입니다. 2024년 1월 3차 상대가치개편의 고시를 앞두고 2023년 후반기 새롭게 분리된 12개의 관절경 수술 및 인공관절 수술에 대한 분류체계상 질병군 재구성에 대한 논의가 있었습니다. 이는 정형외과학회 임상전문가 자문을 통해 다음과 같이 확정되었으며 분류체계 개발부 검토위원회의 안건으로 통과될 수 있었습니다.
또한 추가적으로 기존 KDRG 4.5까지 I181 회전근개수술부터 I184 기타견부수술까지의 잘못된 분류를 이번 기회에 개선하였습니다. 기존의 질병군 – 수술명으로 구성된 분류체계에서 질병군의 오류로 인해 기타견부수술로 잘못 분류되는 부분을 개선하여 새로 분류된 12개의 회전근개 수술 수가로만 질병군을 정확하게 분류하였습니다. 2024년 새롭게 발간된 KDRG 4.6에서는 회전근개 봉합술은 I185 회전근개수술, 관절와순에 대한 수술은 I186 관절와순 수술, 관절낭 유리술 및 견봉성형술은 I187 기타견부 수술로 분리되었으며 과거 복잡수술에 해당하는 재봉합술, 견갑하건 봉합술, 상부관절막재건술, 오구돌기이전술은 I3260 복잡 회전근개 또는 관절와순 수술 질병군으로 분류될 수 있도록 정리가 되었습니다.

이제 질병군의 중증도 상향이라는 마지막 과제만 남았습니다. 2025년부터 제 5기 상급종합병원 지정평가가 시행될 예정입니다. 따라서 2024년 3월 심평원 상급종합병원지정부에서는 질병군 중증 분류 검토위원회를 소집하였습니다. 정형외과 검토 위원으로 제가 회의를 참석하게 되었으며 제1차 회의를 통해 금번 증증 분류에서는 종별 시행 비율, 치명도 등의 기존 검토 내용에 추가적으로 수술의 난이도 등을 학회의 의견을 통해 가능한 많이 수렴하기로 하였습니다. 대한정형외과학회 보험위원회에서도 질병군 중증도 변경과 관련하여 분과학회의 의견을 수렴하였고 (사)대한견·주관절의학회에서는 6년동안 단순질병군으로 분류되어 있는 관절경 수술의 중증도를 상향하는 의견을 제시하였습니다.

2023년도 질병군의 재구성과 2024년도 수가 재분류로 인해 견관절 관절경 수술은 새롭게 만들어진 질병군으로 분류되어 신속정밀 검토가 이루어지게 되었습니다. 금년 후반기에 몇 차례의 회의를 통해 학회에서 신청한 질병군의 중증도가 받아들여질 수 있도록 심평원과 타과, 의협 및 병협을 설득하는 부분만 남았습니다. 기본적으로 질병군의 중증도는 실제 상종에서 시행되는 기능 분담률, 질병군의 치명률 등을 우선적으로 판단하게 됩니다. 어깨 관절경 수술은 기본적으로 아직까지 의원 및 병원에서 시행되는 건수가 매우 높은 질환으로 중증도를 상향하는 여정은 쉽지 않습니다. 하지만 질병군을 재분류하여 신규 질병군으로 신속정밀 검토가 이루어지고, 특히 복잡 회전근개 또는 관절와순 수술의 질병군이 신설되었기 때문에 최선을 다해 중증도를 상향하도록 설득함에 어깨가 무겁습니다.

금번 복지부의 필수의료 정책 패키지 발표로 인한 의정간의 갈등이 해결의 실마리가 보이지 않는 현재 국회에서는 지속적으로 필수의료 강화를 위한 법안을 발의하고 있습니다. 특히 2024년 7월에 발표된 ‘지속가능한 진료쳬계 확립을 위한 상급종합병원 구조전환 방향’에서는 현재와 같은 비상 진료 체계에서는 상급종합병원의 중증 비율을 45%까지 확대합니다. 그리고 이에 대한 개선안은 상급종합병원에서는 더이상 전문진료질병군을 제외한 질병들은 보지 못하도록 하고 이 환자들은 진료협력병원을 통해 타 의료 기관으로 회송하는 방안을 강구하고 있습니다. 현재 정형외과, 특히 견·주관절 영역에서 전문진료질병군에 해당하는 것은 복잡인공관절 치환술과 복잡골절에 대한 수술밖에 없습니다. 냉정히 바라보았을 때 현재의 중증도로는 견·주관절 영역에서 가장 흔히 시행되는 관절경 수술은 더이상 상급종합병원에서 시행되지 못할 가능성도 있습니다. 이는 대학병원 견·주관절 영역의 존폐와 직접적으로 연관이 될 수 있는 부분입니다. 따라서 지금이 마지막 기회가 아닐까 생각합니다. 우리 학회는 한 질병군의 중증도 하락으로 6년동안 많은 어려움을 겪었습니다. 이를 개선하기 위해 초반부터 학회의 역량을 동원하여 엄청난 노력을 하였으나 쉽게 개선되지 않았습니다. 중증도의 상향을 위해서는 앞서 설명한 것처럼 매우 많은 부분의 개선이 동반되어야 하며 이는 모두 수년의 시간이 소요되는 작업입니다. 이제 그 마지막 기점에 다달았다고 생각됩니다. 끝으로 내년 제 5기 상급종합병원 지정평가에서 새롭게 발표되는 질병군의 중증도에서 견관절 관절경 수술의 상향을 기대해봅니다.